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S.E.I.C.A.P - Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica
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Alergia a Proteínas de Huevo

Grupo de Trabajo: Alergia Alimentos
Fecha: 13/3/2004

Documento de Posicionamiento de la Sociedad Española de Inmunología e Inmunología Clínica de Alergia a Proteínas de Huevo

ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE HUEVO

La alergia al huevo, siguiendo la clasificación propuesta por la EAACI (1) es una reacción adversa en relación con la ingestión de huevo de mecanismo patogénico inmunológico.

Aunque son posibles otros mecanismos, en la alergia al huevo el único mecanismo patogénico bien conocido en la actualidad es el de hipersensibilidad inmediata, tipo I, mediado por IgE.

El consumo de huevos de aves, en nuestro medio de gallina, constituye una fuente importante de proteínas y está integrado como uno de los alimentos básicos en nuestra dieta desde el primer año de vida.

Su alto contenido proteico, su introducción en el primer año de vida y su amplio consumo, hacen que el huevo sea el alimento que con mas frecuencia produce alergia en el niño pequeño en nuestro País (2).

Datos epidemiológicos

El huevo es la causa mas frecuente de alergia alimentaria en niños (2,3,4).

Suele aparecer antes de los dos años de vida y desaparece en los primeros 6 años en un 55% de los casos (5).

No se han publicado estudios sobre la incidencia de la alergia al huevo y los datos sobre la prevalencia son muy dispares, en relación con los diferentes tipos de población estudiada.

En Europa se han realizado estudios de prevalencia de alergia de huevo con resultados muy variables que van desde el 8 % en un estudio de Kjellman (6) al 58% entre niños alérgicos a la leche de vaca (7). No se han publicado estudios de prevalencia de alergia al huevo en la población general.

En España en un estudio observacional, Alergológica (8), con 4000 pacientes que acudían a la consulta del alergólogo, la alergia a huevo fue la causa del 16% de las alergias alimentarias en la población general, siendo el cuarto alimento implicado por orden de frecuencia. En el subgrupo de niños menores de 5 años, esta frecuencia fue del 44% y representaba la sensibilización principal junto con la leche. La leche y el huevo fueron los alergenos que con mayor frecuencia se encontraron implicados en los pacientes con dermatitis atópica y síntomas digestivos. En los menores de 15 años, la frecuencia de alergia al huevo fue del 20% y junto con la alergia a la leche y los frutos secos ocupa el primer puesto de las alergias alimentarias en este grupo de edad. La mayoría de las sensibilizaciones a las proteínas de huevo, 76%, se producen antes de los 5 años, un 12% entre los 5 y 10 años y otro 12% entre los 10 y 15 años. El 37% de los alérgicos al huevo presentaban patología respiratoria asociada por inhalantes.

En un grupo de 355 niños diagnosticados de alergia alimentaria en nuestro país (2) la prevalencia de alergia a las proteínas del huevo fue del 20,1%, similar a la observada en el estudio de Alergológica. El 56.5% de los pacientes iniciaron la sintomatología entre los 6 y 12 meses de vida y el 97% de casos en los dos primeros años. Solo un 16% de los niños con alergia al huevo tenían otras alergias alimentarias asociadas (3 o más).

Factores condicionantes y favorecedores de la sensibilización

El desarrollo de alergia alimentaria depende de la interacción entre la predisposición genética y los factores ambientales, especialmente de la exposición a proteínas alimentarias.

Predisposición genética

Es conocida la importancia de la predisposición genética para el desarrollo de enfermedades alérgicas. El 60-70% de los atópicos tiene una historia familiar positiva. El riesgo de padecer en el futuro una enfermedad atópica se incrementa no sólo con el antecedente familiar, sino que depende también del número de afectos, siendo mayor si lo son tanto el padre como la madre (9).

La presencia de IgE específica a huevo constituye en la actualidad el marcador más precoz de atopia (10).

Naturaleza del antígeno

En general, los niños alérgicos al huevo reaccionan principalmente a la ingesta de la clara. Aunque la yema de huevo tiene diversas proteínas, la clara de huevo contiene los alergenos mayores. Se han aislado hasta 24 fracciones antigénicas distintas aunque se desconoce la capacidad antigénica de la mayoría. Los alergenos principales son: ovoalbúmina, ovomucoide, ovotransferrina y lisozima. Estas proteínas han podido ser secuenciadas.

La ovoalbumina (Gal d 2) representa más del 50% de las proteínas de la clara, esta proteína de 45 kDa contiene 385 aminoácidos.

El ovomucoide (Gal d 1), es una glicoproteína termoestable que constituye el 10% de las proteínas de la clara, su peso molecular es de 28 kDa, contiene 186 aminoácidos y es el alergeno más potente (11). El uso de extractos comerciales de ovoalbúmina contaminados con ovomucoide ha llevado a sobrestimar la ovoalbúmina como alergeno principal de la clara de huevo (12).

La ovotransferrina (Gal d 3) representa el 12% del total proteico de la clara, tiene un peso molecular de 77 kDa y esta formada por 686 aminoácidos.

La lisozima (Gal d 4) es una proteína pequeña de 14.3kDa y 129 aminoácidos. La frecuencia de sensibilización a lisozima en alérgicos al huevo es del 32%. Se usa como aditivo en numerosos alimentos y fármacos por sus propiedades bactericidas (13).

Además de éstas, se han identificado otras proteínas, algunas con carácter antigénico: ovomucina, ovoflavoproteina, avidina, ovoinhibidor, etc. Las proteínas de la yema también pueden ser alergénicas (apovitelinas, fosvitinas, livetinas).

En el síndrome ave-huevo, que presentan un grupo de pacientes sensibilizados al huevo a través de proteínas de origen aviar (plumas, excrementos y suero de aves), predomina la sensibilización a la yema. El alergeno responsable de esta reactividad cruzada es una alfa-livetina (14). Este patrón de sensibilización es poco frecuente en niños (15) Los pacientes afectos del síndrome ave-huevo tienen mayor frecuencia de síntomas digestivos y respiratorios tras la ingesta de huevo que los afectos de alergia a proteínas de huevo aisladas (12).

Existe reacción cruzada entre proteínas de la clara y de la yema, y entre huevos de diversas aves (gallina, pavo, pato, gaviota) (16).

En los alérgicos a la clara con frecuencia se observan en las pruebas cutáneas sensibilizaciones a la carne de pollo con buena tolerancia de su ingestión, siendo la reacción cruzada con relevancia clínica entre huevo y carne de pollo menor del 5 %.

Se ha identificado un epítopo de célula T específico para la ovoalbúmina en pacientes alérgicos al huevo (17), la activación de esta célula conduce a la producción de citocinas de clase II. La identificación del epítopo permite augurar tratamientos con péptidos bloqueantes en un futuro.

Transmision de antigenos a traves de leche materna

La sensibilización a la clara del huevo, al igual que a la leche, se produce precozmente, incluso en niños que reciben sólo lactancia materna. Es probable que la sensibilización se produzca por el paso de pequeñas dosis de antígeno a través de la leche materna. Los lactantes sensibilizados al huevo por esta vía pueden reaccionar tras su primera introducción en la dieta (18).

Aspectos clínicos

La hipersensibilidad al huevo puede presentarse con todos los tipos de manifestaciones clínicas de la reacción IgE mediada(19) así

  • Reacciones cutáneas:

    Eritema

    Urticaria

    Angioedema

  • Reacciones generalizadas:

    Anafilaxia

  • Reacciones gastrointestinales:

    Dolor abdominal

    Nauseas

    Vómitos

    Diarrea

  • Reacciones respiratorias:

    Rinoconjuntivitis

    Edema laríngeo

    Asma

Ya es conocido que existen factores moduladores de la respuesta clínica en alergia inmediata a alimentos(18) unos son dependientes del alergeno, como la cantidad ingerida y otros son dependientes del individuo como la tasa de IgE específica, la capacidad de liberación de mediadores ó la sensibilidad de los órganos de choque a los mediadores liberados. Así la clínica de alergia al huevo puede presentar una sintomatología variable.

En la mayoría de los casos la clínica se inicia tras la primera toma de clara de huevo, siendo frecuente que hayan tolerado previamente la yema cocida, los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la ingesta, casi siempre antes de transcurrida una hora.

Cuadros clínicos

Los cuadros dermatológicos agudos y los cuadros gastrointestinales forman la gran mayoría de las reacciones clínicas patológicas tras la ingesta de huevo(4).

Las manifestaciones dermatológicas agudas consisten en eritema, urticaria y angioedema en clara relación con la ingesta de huevo. El inicio de los síntomas puede ser muy rápido, pocos minutos después de ingerir el alergeno responsable. En un estudio efectuado por Caffarelli y cols (18) se observó que el 93% de las pruebas de provocación positivas a huevo lo fueron de forma inmediata, a pesar de que el niño no hubiese ingerido huevo previamente, este inicio fue en los primeros 20 minutos después de la ingesta de huevo y el 53% de los niños efectuaron síntomas cutáneos: prurito, eritema, urticaria y angioedema por orden de frecuencia. El huevo, como otros alimentos, no suele estar implicado en la urticaria crónica (20).

En los pacientes afectos de dermatitis atópica se ha encontrado que hasta el 40% están sensibilizados a algún alimento (21). Lever y cols han demostrado en otro estudio (22) una disminución significativa tanto en el área de piel afectada como en la puntuación de síntomas entre los niños que hacían dieta exenta de huevo y los controles.

También se han referido pacientes con síndrome de alergia oral debido a hipersensibilidad a huevo (23,24).

Las manifestaciones gastrointestinales agudas se desarrollan habitualmente entre pocos minutos y dos horas de la ingesta del alimento responsable y consisten en náuseas, dolor abdominal, vómitos y/ó diarrea (4). Según el mecanismo inmunológico implicado, los síntomas de la hipersensibilidad gastrointestinal aún siendo muy similares, varían en el tiempo de inicio, la gravedad y la persistencia.

Los síntomas respiratorios aislados son raros, casi siempre ocurren acompañando a síntomas cutáneos ó digestivos. En individuos muy susceptibles se han notificado reacciones asmáticas por inhalación de vapor u olor del huevo durante la cocción. Los síntomas respiratorios tras la ingesta de huevo son más frecuentes en pacientes con sensibilización a proteínas aviarias (síndrome ave-huevo) (15, 25).

La alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia generalizada vista en los departamentos de urgencias hospitalarias, llegando a contabilizar una tercera parte de los casos (26, 27), no hay datos específicos en relación con la hipersensibilidad al huevo. Se han publicado casos de anafilaxia tras la ingesta de pequeñas cantidades de huevo crudo, habiendo tolerado previamente huevo cocido (28). En los casos de anafilaxia generalizada además de los síntomas cutáneos, respiratorios y gastrointestinales, se asocian síntomas cardiovasculares, que incluyen hipotensión, colapso vascular y disrritmias cardíacas. Los factores que se asocian a reacciones graves incluyen asma concomitante, historia de reacciones previas graves y demora en iniciar la terapéutica correcta. Hasta la actualidad no conocemos ningún caso de anafilaxia inducida por ejercicio tras la ingesta de huevo.

En algunos pacientes el contacto con el huevo puede dar lugar a urticaria tolerando su ingestión, habiéndose observado recientemente que tienen IgE que reconoce epitópos de la clara que son inestables a la acción de los enzimas digestivos (29).

Diagnóstico

La historia clínica orienta acerca de la sospecha de reacción con huevo y de su posible mecanismo. En las reacciones IgE mediadas las pruebas cutáneas ( técnica de Prick ) y la determinación de IgE sérica (por diversos métodos RAST, CAP, fluorimétricos,...), demuestran la presencia de anticuerpos IgE específicos, pero es la prueba de provocación la que confirma la reactividad clínica actual.

Historia clínica y exploración física

Para el diagnóstico clínico es esencial elaborar una anamnesis detallada que debe recoger la edad de la primera reacción con huevo, tiempo que llevaba tomándolo, la cantidad y preparación culinaria que ha motivado la reacción, la sintomatología presentada, el tiempo de latencia entre la ingesta del alimento y la aparición de los síntomas, la repetición de la reacción, el tratamiento requerido y el tiempo de su resolución así como la fecha de la última reacción. Se recogerán los antecedentes familiares y personales de atopia con especial interés en la presencia o no de dermatitis atópica.

La anamnesis debe completarse con una exploración física detallada en la que se prestará especial atención a la presencia de manifestaciones cutáneas de eczema o sequedad.

Pruebas cutáneas.

La técnica de puntura o prick es la prueba de elección para demostrar la sensibilización a alimentos. En general es altamente reproducible y si se utilizan extractos de calidad es un excelente medio de excluir alergia IgE mediada. El prick debe realizarse con la técnica apropiada (30) considerándose positiva la pápula =3mm sobre el control negativo. Siempre se usarán los correspondientes controles de positividad (histamina a 10mg/ml) y de negatividad (solución glicerosalina).

Los extractos comerciales disponibles suelen ser glicerinados y no están debidamente estandarizados. Algunos están etiquetados en unidades P/V, y otros en mg/ml. Las concentraciones utilizadas también son diferentes. En algunos estudios se han utilizado extractos de huevo entero a concentraciones de 1/10 o 1/20 P/V (31, 32), en otros ,extractos comerciales de clara y yema de huevo a concentración de 10 mg/ml (33). Otros autores han utilizado proteínas purificadas de huevo como la ovalbúmina, ovomucoide, ovotransferrina, lisozima, aunque se comprueba que la purificación no es total y todas ellas pueden tener contaminación de las otras proteínas (12). En un trabajo (34) además de extractos de clara a10mg/ml y de yema 1/20 P/V se han utilizado en el prick las proteínas purificadas ovalbúmina y ovomucoide a concentración de 10mg/ml obteniéndose la mayor rentabilidad diagnóstica con la clara de huevo seguida de la ovalbúmina. La yema del huevo, se considera en general menos alergénica que la clara pero contiene las livetinas, habiéndose identificado a la alfa livetina con la seroalbúmina del pollo (35); en los niños es poco frecuente que produzca patología (25, 36).

Analizando la validez diagnóstica del prick en alergia a huevo frente a la provocación en casi todos los trabajos se encuentra que el prick tiene una alta sensibilidad: 73-100% (18, 32, 33, 34, 37) y un alto valor predictivo negativo:86-91% (18, 33,34, 38). Su especificidad suele ser mas baja: 53- 71% (18, 32,33), así como su valor predictivo positivo (VPP): 61% (18, 39). En estudios con alta prevalencia se han encontrado valores predictivos positivos altos: 85-92% (33, 34). En alergia a huevo como en general en el diagnóstico de alergia a alimentos, la negatividad de las pruebas cutáneas excluye reactividad clínica en la mayoría de los casos por su alto valor predictivo negativo. Si se utilizan extractos de calidad y a la concentración adecuada el prick es también un buen predictor de alergia a huevo.

Las pruebas cutáneas intradérmicas no suelen usarse por ser menos específicas.

A pesar de que se dice que la piel de los niños por debajo de 2 años no reacciona bien (40) cuando se utilizan extractos adecuados y con la debida concentración muestran una buena reactividad. (34).

Pruebas in vitro.

La demostración de anticuerpos IgE específicos en suero, mediante técnica de RAST o CAP, es otro modo de demostrar la presencia de sensibilización. En general la mayoría de los estudios que comparan el RAST con el prick coinciden en la menor sensibilidad y mayor especificidad del RAST con respecto al prick (37). En un estudio en el que se comparaba el prick y el RAST frente a la prueba de provocación se vió que el RAST tenía menor sensibilidad que el prick, pero cuando se consideró un valor del RAST de clase 3 o superior, se encontraron sensibilidades semejantes (39). El CAP tiene mayor sensibilidad que el RAST (41) y se considera muy útil para correlacionar presencia de reactividad clínica con niveles mas elevados de sensibilización. (33, 42 ). La medida de los niveles de IgE específica mediante CAP nos permite identificar a una serie de pacientes que tienen una alta probabilidad de experimentar una provocación positiva evitándonos su realización. Se ha encontrado en sensibilizados a huevo y con dermatitis atópica (33) que con valores de CAP a clara iguales o mayores a 6 KU/L la probabilidad de que la prueba de provocación fuera positiva era mayor del 95% y mayor del 90% con un CAP a clara mayor o igual a 2 KU/L. Con valores por debajo de 0.6 KU/L la probabilidad de tolerancia era mayor del 90%. En otro estudio de niños alergicos a huevo menores de 2 años (34), para un CAP a clara de huevo mayor o igual a 0.35 KU/L el VPP fue del 94%. El punto de corte mas bajo encontrado en este estudio podría estar en relación con la edad de los pacientes, media de 16 meses frente a 5.2 años del estudio anterior donde además todos los niños tenían dermatitis atópica que podrían explicar los niveles mas altos de IgE.

El test de liberación de histamina por los basófilos no se utiliza en la práctica habitual reservándose su uso para fines de investigación. El incremento de triptasa en suero, mediador de los mastocitos, tras la provocación presenta una gran especificidad pero baja sensibilidad por lo que no se usa en la práctica clínica habitual.

Prueba de provocación.

La prueba de provocación oral controlada es el método para confirmar la relación entre la ingestión del alimento y su reactividad clínica. Sólo se confirman aproximadamente el 50% de las historias con sospecha de alergia a alimentos cuando se utiliza la prueba de provocación doble ciego. (18, 37, 38, 39).

Como en cualquier provocación deben cumplirse unos requisitos para llevarla a cabo como son el de no estar tomando medicación que inhiba las pruebas cutáneas y encontrarse asintomático. Siempre se llevará a cabo disponiendo de material de resucitación y por personal experimentado en tratar este tipo de reacciones (43).

La provocación oral puede ser : abierta, en la que tanto el paciente como el médico encargado de controlarla conocen el alimento administrado, simple ciego, en la que el paciente únicamente es el que desconoce el alimento administrado y doble ciego en la que tanto el paciente como el médico no conocen el alimento administrado. La provocación doble ciego controlada con placebo (44) ha sido considerada el patrón de referencia para el diagnóstico de reacción adversa a alimentos (45). Es requerida en situaciones de investigación, cuando se trate de ver la repercusión del alimento en cuadros crónicos como dermatitis atópica o asma bronquial y en caso de estar implicados múltiples alimentos. También en cuadros donde puede haber gran componente subjetivo. En las provocaciones ciegas el alimento se administra liofilizado en cápsulas o según la edad del niño enmascarado en zumos, batidos o fórmulas infantiles (31). En el caso de provocación controlada con placebo pueden realizarse dos provocaciones diarias una activa y otra con placebo (46) o también pueden intercalarse el placebo y el alimento en distintos días.

En el diagnóstico de alergia a huevo del niño menor de 2 años puede realizarse la provocación abierta por el tipo de manifestaciones fácilmente objetivables y por el escaso componente subjetivo debido a la edad de los pacientes. Se realizará estando el paciente en ayunas y de una manera gradual, comenzando por una cantidad de alimento inferior a la que produjo síntomas y doblándola progresivamente hasta que se alcance una cantidad equivalente a media clara de huevo como dosis única o aparezcan síntomas. (34). En las reacciones inmediatas el intervalo de administración del alimento puede ser de 15 a 90 minutos (46). Pero si la reacción referida es más tardía este intervalo se prolongará. El paciente debe ser seguido durante 2 horas tras la provocación en el caso de reacciones inmediatas. La provocación se considerará positiva cuando aparezcan síntomas objetivos (cutáneos, gastrointestinales o respiratorios) en un período de 2 horas. No se consideran valorables los síntomas subjetivos como dolor abdominal, náuseas o prurito. En ese caso debe pasarse a la realización de la provocación doble ciego.

Mediante prueba de provocación se ha visto que el huevo cocido es menos alergénico que el crudo (11). En algunos estudios se ha utilizado huevo entero en la provocación (32). En otros se ha llevado a cabo la provocación abierta comenzando por clara cocida y si resultaba negativa se pasaba a la clara cruda (34). En función de la sintomatología inicial presentada puede modificarse la cantidad e intervalo de administración del huevo.

Contraindicaciones a su realización son los cuadros graves de anafilaxia y/o edema de glotis. No sería necesario llevarla a cabo en niños menores de 2 años con síntomas inmediatos, cutáneos, digestivos y/o respiratorios que hubieran ocurrido en las 2 primeras horas trás la ingestión de huevo y con pruebas cutáneas positivas con clara de huevo y CAP para clara de huevo mayor o igual a 0.35KU/L, aunque estaría indicado realizarla si el prick y el CAP fueran los dos negativos o discordantes (34). (Fig.1)

Dieta de eliminación-provocación.

Debe realizarse en pacientes con síntomas crónicos como dermatitis atópica, gastrointestinales tardíos o asma, tratando de ver el papel que puede jugar la sensibilización a huevo en el determinismo del cuadro. Se hará un periodo de eliminación del huevo de la dieta de 2 semanas de duración. Si no hay mejoría en este tiempo es poco probable que el huevo tenga que ver con la sintomatología. Si se observa mejoría a continuación se realizará provocación abierta. Si es negativa se excluye la alergia. Si es positiva debería confirmarse con una provocación doble ciego. (Fig.2)

En la evolución natural de la alergia alimentaria al periodo de sensibilización clínica le sigue otro de sensibilización asintomática, hasta conseguir la tolerancia total con la desaparición de anticuerpos IgE específicos (47). El periodo de sensibilización clínica depende entre otros factores, del alimento implicado.

No todos los alérgicos al huevo alcanzan la tolerancia con el tiempo, en algunos casos tiende a persistir durante años y cuanto más tiempo se mantiene la sensibilización sintomática, es menor la probabilidad de que se adquiera en el futuro (48, 49).

Los estudios publicados acerca de la evolución natural de la alergia al huevo indican que solo el 24 % de los pacientes perdieron la reactividad clínica después de 1-2 años de dieta de exclusión (49), entre 32 y 44 % a los tres años(49, 50, 51) y tras un periodo de seguimiento medio de 4 años alcanzaron la tolerancia (con una edad media de 6 años) el 55 %, siendo un índice de mal pronóstico la persistencia de la reactividad clínica a los 9 años de edad (48).

En el lactante se ha demostrado la posibilidad de sensibilización al huevo antes de su introducción en la dieta (52) lo que puede haber ocurrido intraútero o más probablemente tras el nacimiento, por la exposición a las proteínas del huevo a través de la lactancia materna. Los lactantes sensibilizados al huevo por esta vía pueden reaccionar tras su primera introducción en la dieta (53) y en una serie de 21 niños de 5 meses a 3 años con pruebas cutáneas y/o IgE sérica específica positivas a las proteínas del huevo (todos alimentados inicialmente con lactancia materna exclusiva), en 13 (61%) se obtuvieron pruebas de provocación doble ciego frente a placebo positivas con huevo (18), siendo esta prueba de provocación la primera vez que ingerían huevo. Además, parece ser peor el pronóstico de estos niños, como indica un estudio publicado sobre su evolución a largo plazo, en el que solo el 24% habían desarrollado tolerancia a la edad de 14 años (54).

Incluso en los casos de reacción anafiláctica puede esperarse que con la edad se reduzca progresivamente su gravedad y el alimento pueda ser finalmente tolerado (55) pero no existe en la actualidad ningún parámetro clínico ni serológico suficientemente sensible y específico que nos permita conocer el momento en que se instaura la tolerancia, aunque hay datos que nos pueden orientar en este sentido:

- La reacción clínica multisistémica con angioedema y síntomas respiratorios es índice de mal pronóstico para alcanzar la tolerancia (50).

- Las pruebas cutáneas pueden persistir positivas en el 50 % de los tolerantes (48), pero su negatividad es un buen indicador de tolerancia (50).

- Es posible que los valores séricos de IgE específica al inicio del estudio, sobre todo frente a ovomucoide, tengan un valor pronóstico puesto que los que se vuelven tolerantes presentan al principio del cuadro clínico niveles de IgE séricos significativamente más bajos que los niños con sensibilización clínica persistente (12, 33, 51).

- A lo largo de la evolución, si la IgE específica es superior a RAST-clase 2 la prueba de provocación será casi con toda seguridad positiva(48). Sampson et al, en los pacientes alérgicos al huevo con clínica de dermatitis atópica, recomiendan esperar a una caída de los niveles séricos de IgE específica a valores de 2 KU/l para realizar la reprovocación (33). En los pacientes sin dermatitis atópica los valores de IgE específica superiores a 1.20 KU/l indican una alta probabilidad de resultado positivo en la prueba de provocación(56).

Sobre la base de los datos actuales recomendamos la monitorización de las pruebas cutáneas e IgE específica frente a las proteínas del huevo cada año y realizar una prueba de provocación para comprobar la adquisición de tolerancia en los casos en que se hayan negativizado las pruebas cutáneas o la IgE específica sea menor de 2 KU/l en pacientes con clínica de dermatitis atópica o menor de 1.20 KU/l en pacientes sin dermatitis atópica.

Los cuadros graves de anafilaxia, aunque no son una contraindicación absoluta, obligan a reevaluar con más precaución el intervalo desde el primer episodio, valorando pruebas cutáneas, y variaciones de los valores de IgE específica.

El desarrollo de IgE específica frente al huevo durante el primer año de vida es un índice predictivo de riesgo de enfermedad atópica, sugiriendo diversos estudios que la reactividad inmunológica al huevo puede ser en la actualidad el principal y más precoz marcador serológico de riesgo de una posterior sensibilización a alergenos inhalantes y del desarrollo de patología alérgica respiratoria (10, 57, 58). A esta edad, la combinación de una historia familiar positiva (antecedentes de enfermedad atópica en al menos un familiar de primer grado) e IgE específica a clara de huevo mayor de 2 KU/l es un marcador de futura sensibilización a alergenos inhalantes con una alta especificidad (99%) y valor predictivo positivo (78 %) (59) y si la sensibilización es persistente (mas de un año) existe un riesgo elevado de desarrollo de asma (67%) y rinitis (50%) a los 5 años de edad (60).

Tratamiento

Tratamiento etiológico: Dieta estricta de eliminación

Una vez establecido el diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria a las proteínas de huevo, se debe instaurar una dieta estricta de eliminación, siendo éste el tratamiento a adoptar (61,62) Las dietas de eliminación deben ser correctamente supervisadas, para evitar los derivados del huevo y posibles contaminaciones con estas proteínas. Debemos prestar atención a ciertas proteínas que se utilizan como aditivos en los alimentos, y que pueden desencadenar síntomas al pasar inadvertidos. La lisozima del huevo se utiliza en algunos fármacos y en numerosos alimentos como agente bactericida, para prevenir el desarrollo de bacterias anaerobias del tipo del Clostridium tyrobutyricum (13)

No suele existir reactividad clínica cruzada entre el huevo y la carne de pollo (63), por lo que no es necesario evitar esta fuente proteica en la mayoría de los casos. En los alérgicos a plumas habrá que comprobar la tolerancia al huevo y, recíprocamente, los alérgicos al huevo tendrán que tener precaución con la exposición a los Ag aviarios (15, 25, 64, 65).

Alimentos que contienen huevo

Los principales alimentos que contienen huevo figuran en el listado de la tabla 1. Es necesario leer detenidamente los etiquetados de los productos.

La lisozima y otras proteínas de huevo pueden estar presentes también en algunos fármacos (fundamentalmente supositorios, gotas nasales, algunos preparados anestésicos…), por lo que siempre tendremos que leer los componentes y excipientes.

Tratamiento farmacológico sintomático

Si se produjera una ingestión accidental de huevo con clínica de reacción anafiláctica estará indicada la administración de adrenalina por vía parenteral, precisando con frecuencia dosis repetidas. La vía de administración recomendada es la intramuscular por ser de absorción más rápida (66). Se debe completar el tratamiento con la administración de antihistamínicos y corticosteroides. Para localizaciones a nivel de vías aéreas altas (angioedema laríngeo u orofaríngeo) puede añadirse la adrenalina por vía inhalatoria. Si se presenta sintomatología asmática o tos espasmódica se administrarán beta-adrenérgicos inhalados. Tras un cuadro de anafilaxia aguda el niño debe quedarse en observación durante 24 horas (61)

Los niños con historia de reacciones anafilácticas deberían disponer de dosis de adrenalina en su domicilio y en el colegio (67).

En las manifestaciones cutáneas (urticaria y/o angioedema) puede ser suficiente la administración de antihistamínicos por vía oral.

Tratamiento farmacológico preventivo

También se han utilizado fármacos de forma preventiva (cromoglicato disódico, ketotifeno, cetirizina…), pero con resultados desiguales y ninguno de ellos fue mejor que evitar la ingesta de huevo (61, 68, 69).

Tratamiento con inmunoterapia

Se ha intentado de forma experimental con otros alimentos (70-73), pero los resultados no han sido muy alentadores. No existe experiencia de inmunoterapia con huevo de forma parenteral, y tan sólo hemos encontrado un trabajo de hiposensibilización oral obteniendo resultados satisfactorios (74).

Vacunas que pueden contener proteínas de huevo: ¿Qué hacer?

Desde siempre ha existido gran controversia con el tema de las vacunas ante la posibilidad de que puedan contener pequeñas cantidades de huevo debido a su forma de elaboración. Las vacunas actuales que potencialmente pueden llevar derivados de huevo son las vacunas de la rubeola, sarampión, parotiditis, triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis), gripe y la vacuna de la fiebre amarilla (tabla 2). Anteriormente también la antitífica y antirrábica (75). Las reacciones anafilácticas a los componentes de las vacunas son raras. Incluso a veces es difícil diferenciar entre una reacción por antígenos vacunales, por alguno de los componentes de la vacuna (neomicina, sorbitol y, fundamentalmente, la gelatina) o una reacción concomitante (76-83).

  • La vacuna triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis) que se obtiene mediante cultivo en tejido de fibroblastos de embrión de pollo, no contiene cantidades significativas de proteínas de huevo (84, 85). Los niños con alergia al huevo, incluso los altamente sensibilizados, tienen un riesgo muy bajo de presentar reacciones anafilácticas con estas vacunas (86-89), aunque también se han descrito (90, 91). Las pruebas cutáneas con preparaciones diluidas de la vacuna no parecen ser predictivas de una posible reacción alérgica tras su administración (85, 92-94). El Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría en 1997, propone la administración rutinaria de la vacuna sin pruebas cutáneas previas (95), recomendando que a estos pacientes se les observe por un período de 90 minutos tras la vacunación y con un equipo adecuado para el tratamiento de la anafilaxia (84).

En un trabajo realizado en 140 niños con hipersensibilidad a huevo (85), el 97,5% de los niños sensibilizados al huevo toleró la vacuna triple vírica (con un 95% de confianza) sin ninguna reacción importante, y las pruebas cutáneas no ayudaron a predecir las reacciones adversas. En otra serie de 410 niños con hipersensibilidad al huevo, ninguno presentó reacciones adversas importantes que precisaran medicación (92). En otro estudio con 26 niños, que tenían el antecedente de reacción anafiláctica previa tras ingesta de huevo, se comprobó que no tuvieron ninguna reacción adversa tras su administración (86).

Se comercializa actualmente una vacuna triple vírica cultivada en células diploides humanas (tabla 3), y aún siendo remota la posibilidad de reacción anafiláctica, pensamos que existiendo esta alternativa de vacuna preparada sin huevo, debe ser la opción a emplear en los niños alérgicos al huevo.

  • La vacuna de la gripe (influenza) se prepara en embrión de pollo, objetivándose que tras el proceso comercial, estas vacunas contienen pequeñas cantidades (1 a 7 m g/ml) de proteína de huevo. El Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría recientemente recomendaba (95) que los pacientes con reacciones anafilácticas o reacciones muy graves tras ingesta de huevo no deben recibir este tipo de vacuna, hasta no haber sido testados previamente mediante pruebas cutáneas con un preparado diluido de la vacuna. Si las pruebas realizadas son positivas, la vacuna no debe ser administrada. En aquellas situaciones clínicas en que sea necesaria y si las pruebas son negativas, la vacuna puede ser administrada bajo control médico. De todas formas, estos niños no deberían recibir generalmente la vacuna contra la gripe a causa del riesgo de reacción, y dada la probabilidad de que tengan que ser vacunados cada año.

  • La vacuna para la fiebre amarilla se prepara también en embrión de pollo. En todos los pacientes que vayan a vacunarse de la fiebre amarilla se debe realizar una anamnesis sobre la existencia de reacciones adversas con dosis previas de ésta u otras vacunas, y si son alérgicos al huevo.

Se recomienda que se lleven a cabo previamente las pruebas cutáneas con la vacuna de la fiebre amarilla sólo en aquellos pacientes con historia de síntomas anafilácticos sistémicos tras la ingesta de huevo (84, 96, 97). Si es necesaria la inmunización, se administran en múltiples dosis graduales de la vacuna, de forma cuidadosa en un centro médico y por personal experimentado en el tratamiento de la anafilaxia (84, 92, 95).

Prevención

Las medidas preventivas pueden ir dirigidas a evitar la sensibilización y desarrollo de la enfermedad alérgica o a evitar las manifestaciones de la enfermedad, una vez que el individuo se ha sensibilizado.

Las medidas preventivas para evitar la sensibilización antes del nacimiento con dietas restrictivas en las madres gestantes no son recomendables ni parecen ofrecer ninguna garantía (67, 98). Más aún, si no fueran perfectamente controladas por un especialista en nutrición, pueden ser peligrosas por el riesgo de una posible desnutrición del feto y de la madre.

No parecen estar justificadas las dietas restrictivas de huevo en madres que lactan a sus hijos, salvo en aquellos casos considerados de alto riesgo y con familias muy motivadas (67, 99-101).

En los niños de alto riesgo, la realización de una prueba cutánea al huevo previa a su introducción en la dieta, puede ser predictiva y prevenir una reacción adversa al huevo (18).

En todo caso, independientemente de la sensibilización alimentaria que pueda presentar el niño, conviene mantener una serie de medidas preventivas generales ambientales frente a posibles factores irritantes o sensibilizantes (102).

Prevención

Las medidas preventivas pueden ir dirigidas a evitar la sensibilización y desarrollo de la enfermedad alérgica o a evitar las manifestaciones de la enfermedad, una vez que el individuo se ha sensibilizado.

Las medidas preventivas para evitar la sensibilización antes del nacimiento con dietas restrictivas en las madres gestantes no son recomendables ni parecen ofrecer ninguna garantía (67, 98). Más aún, si no fueran perfectamente controladas por un especialista en nutrición, pueden ser peligrosas por el riesgo de una posible desnutrición del feto y de la madre.

No parecen estar justificadas las dietas restrictivas de huevo en madres que lactan a sus hijos, salvo en aquellos casos considerados de alto riesgo y con familias muy motivadas (67, 99-101).

En los niños de alto riesgo, la realización de una prueba cutánea al huevo previa a su introducción en la dieta, puede ser predictiva y prevenir una reacción adversa al huevo (18).

En todo caso, independientemente de la sensibilización alimentaria que pueda presentar el niño, conviene mantener una serie de medidas preventivas generales ambientales frente a posibles factores irritantes o sensibilizantes (102).

Prevención

Las medidas preventivas pueden ir dirigidas a evitar la sensibilización y desarrollo de la enfermedad alérgica o a evitar las manifestaciones de la enfermedad, una vez que el individuo se ha sensibilizado.

Las medidas preventivas para evitar la sensibilización antes del nacimiento con dietas restrictivas en las madres gestantes no son recomendables ni parecen ofrecer ninguna garantía (67, 98). Más aún, si no fueran perfectamente controladas por un especialista en nutrición, pueden ser peligrosas por el riesgo de una posible desnutrición del feto y de la madre.

No parecen estar justificadas las dietas restrictivas de huevo en madres que lactan a sus hijos, salvo en aquellos casos considerados de alto riesgo y con familias muy motivadas (67, 99-101).

En los niños de alto riesgo, la realización de una prueba cutánea al huevo previa a su introducción en la dieta, puede ser predictiva y prevenir una reacción adversa al huevo (18).

En todo caso, independientemente de la sensibilización alimentaria que pueda presentar el niño, conviene mantener una serie de medidas preventivas generales ambientales frente a posibles factores irritantes o sensibilizantes (102).

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Figura 1.- Algoritmo diagnóstico de alergia a huevo: síntomas inmediatos

Algoritmo diagnóstico de alergia a huevo: Síntomas inmediatos

Figura 2.- Algoritmo diagnóstico de alergia a huevo: dermatitis atópica y/o síntomas gastrointestinales tardíos

Algoritmo diagnóstico de alergia a huevo: Dermatitis atópica y/o síntomas gastrointestinales tardíos

Tabla1.- Alimentos que contienen huevo

  • Dulces, merengues, helados, batidos, turrones, flanes, cremas, caramelos, golosinas…

  • Productos de pastelería y bollería: bizcochos, magdalenas, galletas, pasteles

  • Hojaldres, empanadas, empanadillas…

  • Salsas (mayonesa), gelatinas

  • Algunos cereales de desayuno

  • Pasta al huevo, rebozados, empanados…

  • Fiambres, embutidos, salchichas, patés

  • Algunos cafés con crema sobrenadante (capuccino…)

  • Como componente de otros alimentos, puede estar etiquetado como:

lecitina (a no ser que sea de soja),lisozima, albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, livetina, ovoalbúmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina, E-161b (luteína, pigmento amarillo)


Tabla 2.- Vacunas que contienen proteínas de huevo

Vacuna

Nombre comercial

Gripe

Evagripâ
Imuvacâ
Inflexal Bernaâ
Mutagripâ
Anti Gripal Poli Letiâ
Antigripal Pasteurâ
Fluarixâ

Triple vírica
Sarampión
Parotiditis

MSD triple SARM / RUB / PAROTâ
Antisarampión Llorenteâ
Antiparotiditis MSDâ

Fiebre Amarilla

Stamarilâ

Tabla 3.- Vacunas que no contienen proteínas de huevo

Vacuna

Nombre comercial

Triple vírica

Triviratenâ

Seguimiento, evolución y pronóstico

.

Documento de posición

Comité de Alergia Alimentaria

de la

Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica

Antonio Martorell Aragonés* (coordinador), Javier Boné Calvo**,

Mª Carmen Garcia Ara***, Santiago Nevot Falcó****, Ana Mª Plaza Martín*****

*Sección de Alergia. Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario. Valencia.

**Sección de Alergia. Hospital Infantil "Miguel Servet". Zaragoza.

***Servicio de Alergia. Hospital Infantil "La Paz". Madrid.

**** Sección de Alergia. Servicio de Pediatría. Hospital General. Manresa (Barcelona)

*****Sección de Alergia e Inmunología Clínica. Unidad Integrada Hospital Clinic- -Hospital San Juan de Dios. Esplugues (Barcelona).

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