28 de julio de 2005

Consentimiento Informado para la administración de Inmunoterapia

Grupo de trabajo: Inmunoterapia
Consentimiento Informado para pacientes y/o tutores legales acerca de la administración de Inmunoterapia con extractos alergénicos. Fecha: 28.07.2005
PortadaConsentimientoInformadoIT

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADMINISTRACIÓN DE INMUNOTERAPIA

Nombre del paciente.................................................................................................................

Diagnostico................................................................ Edad.................... N.ºH.ª.......................

Nombre del representante legal ................................................................................................

En calidad de (Padre, Madre, Tutor, etc.)...........................................

DECLARO:

Que he sido debidamente informado/a por el:

Dr./Dra. ....................................................................................................................................

Nº de colegiado....................................... y, en consecuencia,

AUTORIZO Al personal de la Unidad de Inmunoterapia de la Sección de Alergología del Hospital............................................ para que se administren las dosis de Inmunoterapia (vacuna) que me ha sido prescrita, y que:

La inmunoterapia es en la actualidad la única vía que dispone el alergólogo para tratar de forma específica e individual un proceso alérgico. Consiste en la administración, generalmente subcutánea, de dosis progresivamente crecientes del material alergénico al que el paciente está sensibilizado, con el fin de ir normalizando la respuesta del organismo al material al que es alérgico.

El tratamiento hiposensibilizante se concibe a largo plazo, con objeto de lograr la máxima eficacia clínica. Su duración no está suficientemente bien establecida, pero se acepta como tiempo medio un periodo de tres a cinco años. Por tanto, no debe abandonarse por no encontrar mejoría en un tiempo demasiado corto. No debe administrarse, en ningún caso, en el domicilio del paciente, debiendo acudir a un centro sanitario (centro de salud, hospital, consultorio de especialista, etc.), con capacidad para poder tratar las posibles reacciones adversas que pudieran aparecer. Al administrarse la sustancia a la que es alérgico es posible que se produzcan reacciones que pueden variar en su localización (locales o generales: respiratorias, oculares, cutáneas), intensidad y momento de aparición (a los pocos minutos u horas más tarde de su administración). La reacción más frecuente es hinchazón local, que es pasajera y no tiene ningún riesgo. Las reacciones potencialmente más graves, poco frecuentes, se suelen producir a los pocos minutos de la administración del extracto, por lo que es obligado permanecer en observación 30 minutos tras cada dosis.

· He sido informado de forma compresible de la naturaleza y riesgos de la Inmunoterapia.

· Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las preguntas que he creído convenientes, siendo aclaradas todas mis dudas.

· En consecuencia, presto voluntariamente mi consentimiento para la administración del tratamiento pudiendo, no obstante, revocarlo en cualquier momento. Y, para que así conste, firmo el presente documento, después de haberlo leído, en

............................................., a......................... de.. .......................................... de 200

Firma del paciente o representante o familiar Firma del médico

D.N.I..................................... D.N.I. .....................................

DENEGACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADMINISTRACIÓN DE INMUNOTERAPIA

Nombre ..................................................................................................................................

En calidad de ................................................, deniego la autorización para la realización del procedimiento mencionado.

Firma del paciente o representante o familiar

D.N.I......................................

REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADMINISTRACIÓN DE INMUNOTERAPIA

Nombre..........................................................................................................................................

En calidad de ....................................................., autorizo la realización del procedimiento mencionado.

Firma del paciente o representante o familiar

DNI.......................................

Documentos: